这几天美国医疗健康行业发生了一件大事，但国内媒体关注得并不多，或者少有深度关注的。
先简单说一下事件本身。美国时间12月4日，联合健康旗下UnitedHealthcare首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在纽约曼哈顿被枪击遇害。12月9日，枪杀案嫌疑人路易吉·曼焦内（Luigi Mangione）在宾夕法尼亚州阿尔图纳的一家麦当劳用餐时被捕。
与事件相关的还有一些重要信息。在遇害现场发现的子弹上写着“delay”、“defy”和“depose”三个词，呼应了一本批评保险公司拒赔策略的书《拖、拒、辩》（Delay, Deny, Defend）。当警方逮捕他时，嫌疑人身上携带了一把与谋杀案中使用的武器相似的3D打印“幽灵枪”，还有一枚枪支消音器、一份手写宣言，以及四张假身份证和美国护照。
随后的媒体报道中可以看到，嫌疑人曼焦内获得了常春藤名校宾夕法尼亚大学工程学学士和硕士学位。他的一位亲属因医疗系统的失误而受到不当对待。此外，他的祖母于2013年去世，祖父于2017年去世。他的手写宣言中概述了他对医疗系统的蔑视，并写道“这些寄生虫罪有应得。”“我为造成的任何冲突和创伤表示歉意，但这是不得不做的事情。”
除此之外，还有一些周边信息。事件发生后，美国的社交媒体中呈现出来的舆论氛围更多是调侃和叫好，这可以联系到此前媒体对保险公司谋取暴利、联合健康高管套利、拒绝理赔、裹挟医生等报道。
事件讲完之后，相信大多数不了解美国医保政策和联合健康的人，很难理解其中的缘由，以及居民、美国政府、联合健康、医生等各方矛盾点在哪。今天我试图做一个“能明白”的梳理。
（文章比较长，也可以听播客）
先说一下联合健康
联合健康集团（UnitedHealth Group）是一家总部位于美国的跨国健康保险和健康服务公司，成立于1977年，总部位于明尼苏达州的沃尔瑟尔。它是全球最大的健康保险公司之一，涉及的业务广泛，覆盖了医疗保险、健康管理、健康数据分析、以及医疗服务提供等多个领域。
大到什么地步呢，联合健康当前的市值为5200亿美元，接近4万亿人民币，全球公司中排名第16。有意思的是，众多的中国医疗健康企业都曾说过要做“中国版联合健康”。
再来看联合健康的业务，它主要分为两个主要业务部门：
UnitedHealthcare（联合健康保险）：该部门提供广泛的健康保险计划，覆盖了个人、家庭、企业以及政府计划（如Medicare和Medicaid）。UnitedHealthcare 是美国最大的健康保险公司之一，服务了约1.3亿美国人，这个数字超过了美国人口的三分之一。
Optum（奥普图姆）：这是联合健康集团的医疗服务部门，专注于医疗管理、健康技术、药物管理和数据分析等领域。Optum 包括多个子公司，提供从健康信息技术到药品服务的全方位医疗服务。它的业务涵盖了健康信息技术解决方案、药品福利管理（PBM）、临床和个人健康管理等。
许多中国的医疗健康公司喜欢提“医、药、险”全场景业务，而联合健康是真正做到了这一点。
根据2023年的数据，联合健康的年收入超过三千亿美元，净利润为233.81亿美元。简单讲，联合健康就是赚险、药、医的钱。
1. 健康保险（UnitedHealthcare）
联合健康的主要盈利来源之一是通过提供各类健康保险计划，向客户收取保费。其保险产品包括个人和家庭健康保险、团体保险、Medicare（老年人医疗保险）、Medicaid（低收入家庭医疗保险）等。保险的逻辑大家很好理解，当其承保的医疗费用低于保费收入时，联合健康就能获得承保盈利。此外，它还通过优化索赔流程和管理客户健康状态来降低成本。
2. 药品福利管理（OptumRx）
联合健康通过其子公司OptumRx提供药品福利管理（PBM）服务。这些服务包括管理药品处方、药品采购、药品发放和药品支付等。它通过集中的药品采购和大规模折扣协议获取利润，并通过管理药品使用（例如，鼓励使用更具成本效益的药物）提高效率。此外，OptumRx通过分析药品使用数据，优化药品支付和处方管理，减少不必要的药品开支，这样不仅可以为客户节省成本，还可以通过药品供应链的优化获取一定的利润。
3. 医疗服务（Optum）
Optum作为联合健康的医疗服务部门，涵盖了多个子领域，包括健康信息技术、医疗数据分析、药品管理、以及直接提供医疗服务等。
健康管理和临床服务：Optum提供包括个性化健康管理、慢性病管理、数据分析等在内的服务，帮助客户降低医疗费用，同时也能通过这些服务获得利润。特别是在整合医疗服务和管理患者健康的过程中，Optum能够通过提供健康服务和数据分析赚取咨询费、管理费等收入。
医疗技术和数据分析：Optum的数据和技术解决方案通过将数据分析、人工智能等技术应用于医疗行业，帮助医疗提供者、保险公司以及政府机构提高效率、减少医疗成本。联合健康从这些技术解决方案中获得收入，通常是通过按服务收费、订阅费用或技术许可等方式。
除了赚险、药、医的钱之外，与全世界所有的大公司一样，联合健康还通过投资获得一些盈利。另外值得一提的是，联合健康在数字健康、远程医疗、个性化医疗服务等领域的投资正在逐步显现盈利潜力。
联合健康与“美国医保局”的关系
在联合健康的业务中，针对个人和家庭、以及团体（企业、机构）的健康保险，我们可以简单理解为我们常说的商保。这些健康保险也是美国医疗中重要的支付方。而Medicare（老年人医疗保险）、Medicaid（低收入家庭医疗保险）是多数人并不了解的，我多做一些介绍。
Medicare 是美国政府为65岁及以上的老年人以及一些残疾人士提供的健康保险计划。它分为几个部分，包括：
Medicare Part A（住院保险）
Medicare Part B（医疗保险）
Medicare Part C（Medicare Advantage，私人健康计划）
Medicare Part D（处方药保险）
如果简单类比的话，你可以理解为这是美国版的“城乡居民医疗保险”，美国的医保部门为居民的医疗费用做报销。
这其中值得一提的是Medicare Advantage（MA）计划。MA计划是由私人保险公司提供的健康保险计划，旨在提供比传统Medicare更全面的覆盖，通常包括医疗、住院、药品、健康福利和其他服务。
因此，许多参保者选择加入 Medicare Advantage计划，而不是传统的联邦Medicare。保险公司（如联合健康）提供的这些计划通常包括所有Medicare部分的保险（包括住院保险、医疗保险和有时包括处方药保险），并且可能提供一些额外的福利。
联合健康的子公司 UnitedHealthcare （也就是CEO被枪杀的这家子公司）是美国最大的 Medicare Advantage 计划提供商之一。同时，Medicare Advantage也是联合健康最重要的收入来源之一。简单讲，MA通过政府补贴的方式获得资金，联合健康通过向政府收取月度费用，也向参保人提供相应医疗服务，并通过保费和所提供医疗服务价值的差来盈利。
Medicaid 是美国的一个联邦与州共同资助的公共健康保险项目，主要为低收入家庭、孕妇、老年人、儿童以及有残疾的人提供健康保险。Medicaid计划在各州由州政府管理，并且各州可以制定不同的规则和福利。
联合健康在这一领域的盈利模式与Medicare类似，通过政府支付的固定补贴和保费收入来提供服务。值得一提的是，很多人听过的奥巴马医改，也就是《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）的实施，美国许多州扩展了Medicaid的覆盖范围，联合健康也在扩展的州提供Medicaid保险计划，为更多低收入群体提供服务。
这里我再多做一些解释，对于 Medicare Advantage 和 Medicaid 计划，美国政府通过固定的每月补贴支付给提供这些计划的保险公司。这些补贴通常是按每个受益人的计划类型、健康状况和所提供服务的复杂性来计算的。联合健康通过这些政府支付的补贴来为受益人提供全面的医疗服务。
为了方便大家理解，我虚构一个案例，来厘清各方之间的关系。
假设这位居民是 Alice，一位65岁的女性，符合Medicare资格，已经注册了Medicare Advantage计划，由联合健康提供。Alice的健康状况：中等健康，偶尔有高血压和轻度糖尿病，需要定期看医生并服用处方药。那他们之间大概是这样的关系。
1.Alice注册Medicare Advantage（由联合健康提供）
当Alice满65岁时，她符合政府的Medicare资格。她可以选择原始Medicare（Medicare Part A和Part B）或者选择一个由私人保险公司提供的Medicare Advantage计划（Medicare Part C）。Alice决定选择由联合健康提供的Medicare Advantage计划，因为这个计划涵盖了更多的福利，例如处方药、健康管理计划、视力和牙科等原始Medicare没有覆盖的服务。
2.政府向联合健康支付补贴
政府每月为Alice的Medicare Advantage计划支付固定的补贴。这个补贴的金额会根据Alice的健康状况、居住地以及计划的复杂性有所不同。假设政府每月为Alice支付约800美元的补贴。政府根据Alice的情况，将每月大约800美元支付给联合健康。这些资金帮助覆盖Alice的医疗费用，包括她的医生看诊、住院治疗、药物和其他医疗服务。
3.联合健康提供医疗服务
联合健康收到政府的补贴后，会利用这些资金来支付Alice的医疗服务和管理费用。联合健康的责任是确保Alice能够获得所需的医疗服务，同时控制医疗成本。这个过程中，Alice可以在联合健康的医疗网络内选择医生和医院。如果她需要看医生、住院或者接受其他治疗，联合健康会支付这些费用除非有额外的自付费用（例如共付额、免赔额等）。
为了方便大家理解，我还是用我们能听得懂的概念来类比解释共付额和免赔额的概念。共付额可以理解为每次去看医生，无论咨询或检查的内容是什么都需要付的一笔自费费用。免赔额类似我们某些地区的起始报销额度，比如免赔额是1500美元，那在每年开始时，必须首先自费支付1500美元的医疗费用，达到免赔额后，保险公司才开始支付更多的医疗费用。
我们接着说Alice，联合健康还会为Alice提供健康管理服务，帮助她控制糖尿病和高血压等慢性病。例如，定期的健康检查、远程医疗服务、或者鼓励她参加健康促进项目（如健身和营养咨询）。一方面是为了她的健康，另一方面这些服务也可以帮助降低联合健康Alice的医疗支出。
联合健康提供Medicare Part D（处方药计划），Alice可以获得药物保险覆盖。联合健康会支付部分药物费用，Alice需要支付一定的共付额或自付部分。
虽然Alice的Medicare Advantage计划涵盖了大部分费用，但她仍然需要承担一些个人费用。除了刚才提到的共付额和免赔额之外，还有月度保费，Alice每月需要支付Medicare Advantage计划的保费，假设她的计划月费是30美元。
这样看下来，感觉这是一个不错的政策，各方的角色也很清晰，那为什么美国人会有这么多怨言呢？
关于医疗服务质量问题的抱怨在全世界都很普遍，今天我们重点讨论一下费用支付和索赔流程的问题。我还是举一个具体的例子。
John今年65岁，患有高血压和糖尿病，且有些肥胖，需要定期检查、看内分泌科医生并服用药物。John参加了由联合健康提供的 Medicare Advantage计划，该计划包括医疗、住院、处方药等服务。
John近期感到身体不适，决定去看他的内分泌科医生检查血糖控制情况。他打电话预约了一个检查时间，并准备了他的保险卡。在联合健康的Medicare Advantage计划下，John每次看医生时，通常需要支付 30美元的共付额。这意味着，John去看医生时，无论检查的具体内容是什么，都会先支付这30美元作为自付费用。
除了共付额，John的计划中还包括1500美元的年度免赔额。这意味着在本年度，John需要支付自己所有医疗服务的费用（包括看病、检查等）直到花费达到1500美元。只有在支付过这个金额后，他的保险才会开始支付剩余的医疗费用（通常按一定比例，如80%），而John只需支付剩下的部分。
假设John这次看病花了200美元（包括医生的诊费和实验室检查）。他已经支付了30美元的共付额，因此剩下的170美元将计入他的免赔额中。直到免赔额达到1500美元时，John才能享受到保险覆盖的好处。
John还需要定期购买控制血糖的药物。根据联合健康的 OptumRx 处方药计划，John的糖尿病药物列在保险公司的处方药清单上，但他仍然需要每次支付 50美元的共付额购买药物。
此外，John发现，他的药物（如胰岛素）价格随市场波动而变化，而联合健康通过其药品福利管理计划的定价方式，并没有明确标出药品的费用，使得他无法在每次购买前明确知道自己的支付金额。这种不透明的费用安排使John感到困扰和不安。
去年，John因为糖尿病并发症住院，进行了一个小型手术。根据医生的建议，他选择在一家位于他家附近的医院治疗，而这家医院在联合健康的网络内。当John收到保险公司的付款结算单时，他发现联合健康并未支付他住院期间的某些检查费用。联合健康的理由是，这些检查不符合“必要医疗”标准，或没有被事先批准。
John感觉自己已根据联合健康的网络安排治疗，并且医生也认为这项治疗是必要的。于是，他联系了联合健康的客户服务部门，要求解释为什么这些费用没有得到支付。联合健康要求John提供更多的文件和证明，以支持他的申诉。John在数周内多次打电话并发送邮件，过程中等待时间长，且每次都需要提供不同的材料，最终可能也没有通过申诉。
John的经历代表了很多消费者的心声，尤其是那些在面临医疗支出时，往往需要面对复杂的索赔程序和高额自付费用的参保人。虽然联合健康在某些方面提供了必要的保障，但由于这些问题，许多人对其口碑产生了不满。
从全世界范围来看，John的经历都很普遍，因为在医疗服务上，保险公司作为支付方、和患者很容易站在对立面。一项医疗服务“必要”或“不必要”，支付方和需求方可能是完全对立的态度。那这个时候就需要非常重要的角色——医疗服务的提供者，也就是医生和医疗机构。
这里就要提到联合健康另一个被美国人批评的事件了。
此前，联合健康通过其子公司Optum和旗下的NaviHealth平台为 Medicare Advantage 计划提供急性后期护理解决方案。NaviHealth采用“nH Predict”这一 人工智能模型来预测患者的康复时间，并据此做出是否批准急性后期护理（如住院后恢复、康复治疗等）的决定。
然而，诉讼指控该人工智能系统的错误率高达90%，意味着算法在预测患者康复时间和护理需求时，出现了极高的决策错误率。这种错误可能导致患者没有获得他们真正需要的医疗服务。例如，人工智能模型可能会错误地评估某个患者的恢复能力，从而拒绝批准他们所需的后期护理，这可能对患者的健康产生极大影响，甚至导致死亡。
那作为患者，他们通常身体状况较差、缺乏医疗知识且资源有限，无法对这些错误决策进行有效的申诉或纠正。
根据Stat News的调查，NaviHealth内部的目标之一是将Medicare Advantage计划患者的康复住院时间控制在算法预测天数的1%以内。换句话说，NaviHealth设定了一个目标，使得患者在急性治疗后的住院时间要尽量符合人工智能模型的预测，以便最大限度地减少住院成本。
从这个目标也能看出来，NaviHealth的核心目标并非完全依照患者的医疗需要，而是更多地关注成本控制和效率。
有该公司的前雇员表示，他们被强制要求遵守这种严格的住院天数限制，否则可能面临纪律处分或解雇。即使额外的住院时间是合理的或符合Medicare覆盖规则，员工也可能因无法严格控制住院时间而遭遇处罚。
（看到这里有没有一种很熟悉的感觉？）
报道还提到联合健康急性后期护理的拒绝率在2019至2022年间大幅上升，特别是对于 Medicare Advantage受益人。联合健康的拒绝率在这段时间内从8.7%上升到22.7%。同时，联合健康对专业疗养院的拒绝率也增加了九倍。
2023年11月，联合健康因涉嫌非法使用有缺陷的人工智能算法被起诉，指控其拒绝Medicare Advantage患者的急性后期护理索赔。这种做法被认为违反了患者的权益，并可能导致不必要的死亡。
除了非法利用人工智能事件之外，还有媒体报道，联合健康涉及通过诱导医生夸大患者健康状况、不必要的疾病编码、以及通过保险返利获取利润的方式在经营中采取不正当商业行为。
先来说说诱导医生的事。联合健康作为全球最大的健康保险公司之一，凭借其巨大的市场份额和资源，在医疗行业中具有巨大的话语权和影响力。联合健康涉嫌通过鼓励临床医生夸大患者健康问题来提高医疗费用。具体做法是，医生被施压去给患者附上不必要的疾病编码，即使这些疾病可能并不真实存在，或是对患者的健康状况并不准确。这种行为通过编码系统被称为诊断编码滥用，即为患者的病历加上更多的疾病或病情，从而提高保险公司向CMS（美国医疗保险和医疗补助中心）索赔的金额。
医疗编码是基于患者健康状况的详细记录，医院和医生可以根据患者的诊断结果、治疗方案等，向保险公司提交编码索赔。联合健康通过鼓励医生在病历中添加额外的诊断编码，特别是那些未必与患者实际状况相关的疾病，借此提高医疗费用，从而获得更高的保险报销。
这里可能有人会有一点疑惑，CMS（可以简单理解为“美国医保局”）给Medicare和Medicaid的参保人不是固定支付费用吗，那为什么保险公司还要在诊断编码上造假。
实际上，CMS（美国医保局）向参与Medicare和Medicaid计划的保险公司支付款项时，通常是基于两个因素：
第一，按人头支付（Capitation）：保险公司会根据每个参保者的基本健康状况和年龄等特征，获得固定的支付（即“人头费”）。这意味着每个参保者都将带来一笔固定的资金流入，保险公司必须用这些资金来提供医疗服务。
第二，风险调整支付：为了避免保险公司只选择健康的参保者，CMS对保险公司进行风险调整支付。这意味着，如果保险公司服务的参保者健康状况较差（例如，年纪较大或者患有慢性疾病），保险公司将获得更高的支付。这一支付依据患者的健康状况（通过风险编码）进行调整。
也是基于这个原因，保险公司可能会鼓励或施压医生为患者开具额外的疾病编码，从而增加保险公司从CMS（美国医保局）获得的支付金额。简单理解就是骗保。
那医生从中能得到什么好处呢？还是钱！当然医生有被“裹挟”的成分。
前述的报道提到，医生若符合编码要求，就可以获得奖金。对于符合编码要求的医生，他们可能会收到额外的奖金，奖金可能高达30000美元。如果医生不按照联合健康的要求进行编码，他们可能面临绩效评估下降或者奖金减少，甚至影响部门的整体绩效。这种做法迫使医生在经济利益的驱动下，做出不符合医学伦理的决策，为患者增加不必要的诊断和治疗。
在美国，约十分之一的临床医生，即 9万名医生，要么直接为联合健康工作，要么受到其影响。联合健康不仅通过保险支付影响了大量医疗提供者，还通过收购和管理医疗机构，进一步扩大了对医生的影响力。在这种情况下，医生的医疗决策可能不仅仅是基于患者的健康需求，而是受到经济奖励或处罚的影响，导致患者医疗服务的质量下降。
讲到这里，或许你能理解为何美国互联网上对于“CEO被枪杀”这样的暴力事件的态度不是谴责而是叫好了。
但是我还是不理解为什么联合健康这样全球最大的健康保险公司之一，已经具备了足够强大的盈利能力，为什么还是要做那些降低用户口碑、影响企业社会形象的事件。以下这几点原因就属于我的个人猜测了：
1. 利润最大化的压力
尽管联合健康的盈利能力非常强，但它依然需要持续增长和维持股东回报。在资本主义商业模式中，大多数大型公司面临股东压力，要求它们不断增加利润，并在财务报表上呈现可持续增长。因此，某些时候为了降低成本、提高盈利，公司可能采取了短期盈利和成本削减的措施，即使这些做法可能在长远来看对其声誉和客户关系产生负面影响。
2. 健康保险行业的激烈竞争
健康保险行业尤其在美国内部是高度竞争的，虽然联合健康已经占据了市场的主导地位，但仍面临来自其他保险公司和新兴数字健康平台的竞争。为了在市场上保持领先地位，联合健康可能会采取一些激进的经营策略，以提高利润率、降低运营成本。
3. 医疗保险管理模式的变化
随着技术的应用，包括人工智能和大数据分析在内的工具，越来越多的保险公司采用了自动化决策流程，来判断哪些治疗应当覆盖、哪些治疗可以拒绝。就像前面提到的，技术本身可能是为了提高效率，但有时候技术加上人为的控制，就无从说“技术向善”了。尤其是当“算法错误”（人为或算法本身错误）导致医疗服务被拒绝时，患者和公众的负面反应便是不可避免的。
4. 利益冲突与业务结构
联合健康不仅是一家健康保险公司，还是医疗服务提供商，通过Optum提供医疗服务、药品配送、数据分析等多元化业务。其多元化的业务模式可能导致利益冲突，即盈利驱动的保险业务可能与患者利益产生对立，尤其在医疗费用管控和 资源分配上。
除了这4点之外，一定还有很多复杂而具体的原因，导致联合健康操作变形。不过，无论是新兴技术的应用，还是巨型集团内部面临的利益冲突，都值得大洋彼岸的我们做同样的反思。
确实，医疗行业在全球范围内面临着逐利和公益性之间的矛盾。虽然医疗行业本质上应该致力于患者健康和社会福祉，但在现实中，由于其复杂性、资金需求以及各国经济模式的不同，医疗行业也常常被迫在利润最大化和公益责任之间找到平衡。
从医疗的理想状态来看，医疗健康应该是为了改善人类福祉，而非单纯为了经济利益。特别是在公共医疗系统中，公益性通常被置于首位，强调的是普及和公平的医疗服务，确保每个人都能得到必要的医疗照护，尤其是弱势群体。
但放眼全世界，很少有一个体系能理直气壮地说，做到了这一点。
许多国家都在努力通过政策、法规和政府干预来调节医疗行业的商业行为。比如，美国的医保改革（ACA） 和一些欧洲国家的医疗保险系统就在试图平衡盈利驱动与社会责任之间的矛盾。但这些努力很难说收到了良好的成效。
随着科技创新和数字医疗的发展，越来越多的公司尝试通过技术、人工智能、远程医疗等方式改变现状。我个人真心希望这些技术能被用于降低成本、提高医疗效率、扩大医疗可及性上，而不是成为拒绝赔付的工具。
最后，我还是想做一些声明，我完全没有为暴力行为辩护的想法，也不认同美国互联网上的调侃和叫好。
这个事件，及其背后牵涉的复杂原因，为所有的医疗行业从业者提了个醒，医疗事业不应该以利润为目标，而是以改善民众健康为核心，努力确保每个人都能平等地享有医疗服务。